Arlette Patricia Medina Arellano
Fernando Rivera Malpica
TAREA DE LEGALES
1.- CUAL ES LA ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD
CONSULTA, HOSPITALIZACION, CIRUGIA
EXISTEN NIVELES
Estructura y cobertura
El
sistema mexicano de salud comprende dos sectores, el público y el privado.
Dentro del sector público se encuentran las instituciones de seguridad social
[Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos
(PEMEX), Secretaría de la Defensa (SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y
otros] y las instituciones y programas que atienden a la población sin
seguridad social [Secretaría de Salud (SSa), Servicios Estatales de Salud
(SESA), Programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O), Seguro Popular de Salud (SPS)].
El sector privado comprende a las compañías aseguradoras y los prestadores de
servicios que trabajan en consultorios, clínicas y hospitales privados,
incluyendo a los prestadores de servicios de medicina alternativa.
¿Quiénes
son los beneficiarios?
De
acuerdo con el artículo 4° de la Constitución Política de México, la protección
de la salud es un derecho de todos los mexicanos. Sin embargo, no todos han
podido ejercer de manera efectiva este derecho. El sistema mexicano de salud
ofrece beneficios en salud muy diferentes dependiendo de la población de que se
trate. En el país hay tres distintos grupos de beneficiarios de las
instituciones de salud:
•
los trabajadores asalariados, los jubilados y sus familias;
• Los
autoempleados, trabajadores del sector informal, desempleados y personas que se
encuentran fuera del mercado de trabajo, y sus familias, y
• La
población con capacidad de pago.
Los
trabajadores del sector formal de la economía, activos y jubilados, y sus
familias son los beneficiarios de las instituciones de seguridad social, que
cubren a 48.3 millones de personas. El IMSS cubre a más de 80% de esta
población y la atiende en sus propias unidades con sus propios médicos y
enfermeras. El ISSSTE da cobertura a otro 18% de la población asegurada,
también en unidades y con recursos humanos propios. Por su parte, los servicios
médicos para los empleados de PEMEX, SEDEÑA y SEMAR en conjunto se encargan de
proveer de servicios de salud a 1% de la población con seguridad social en
clínicas y hospitales de PEMEX y las Fuerzas Armadas, y con médicos y
enfermeras propios.
El
segundo grupo de usuarios incluye a los auto-empleados, los trabajadores del
sector informal de la economía, los desempleados y las personas que se
encuentran fuera del mercado de trabajo, así como sus familiares y
dependientes. Se trata de la población no asalariada, que debe distinguirse de
la población que trabaja en el sector informal de la economía, que es sólo una
parte de aquel universo. Tradicionalmente, este sector de la población había
recurrido, para resolver sus necesidades de salud, a los servicios de la SSa,
los SESA y el IMSS-O, y recibía servicios sobre una base asistencial. En la
primavera de 2003, el congreso aprobó una reforma a la Ley General de Salud que
dio origen al Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) y su brazo
operativo, el SPS. Este seguro entró en operación el 1° de enero de 2004 y
cubrirá en un lapso de siete años a los mexicanos que habían quedado excluidos
de la seguridad social convencional. Junto con sus familias, estos mexicanos
representaban aproximadamente a la mitad de la población del país. En 2008, el
SPS contaba con más de 27 millones de afiliados.20
Estas
cifras nos indican que en México todavía hay más de 30 millones de personas sin
protección social en salud. Esta población recurre, para atender sus
necesidades de salud, a los servicios de la SSA, los SESA e IMSS-O. Alrededor
de 24 millones se consideran responsabilidad de la SSA y los SESA, y alrededor
de siete millones se atienden en las unidades del programa IMSS-O.
Finalmente
está la población que hace uso de los servicios del sector privado, a través de
planes privados de seguro o pagos de bolsillo. Cabe destacar que tanto las personas
con seguridad social como los pobres del campo y la ciudad que regularmente
hacen uso de los servicios de la SSA, los SESA o IMSS-O, utilizan también los
servicios de salud del sector privado, en particular los servicios
ambulatorios.
2.-
CUALES SON LOS NIVELES
El Sistema de Salud mexicano está estructurado en tres niveles de
atención:
*PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
Conformado por unidades médicas que atienden a nivel ambulatorio, son el
primer contacto de las personas; su estructura puede ser de un solo consultorio
o muchos en zonas rurales o bien, urbanas, de hasta 30 consultorios o más;
algunas cuentan con laboratorio de rayos X y de ultrasonido; con medicina
preventiva, farmacia, administración, y de ser posible, epidemiología y equipos
de esterilización.
El personal que labora en estas unidades son médicos generales, ya sean
con licenciatura o especialidad, enfermeras (os) y técnicos, así como médicos
pasantes.
La red de consultorios privados en las zonas rurales y periferias
urbanas, así como los consultorios privados de médicos especialistas, se
consideran también parte de este Primer Nivel de Atención.
Su objetivo principal, son la promoción de la salud y la prevención de
enfermedades, donde se incluyen la vacunación y la educación para la salud,
además de la detección temprana de enfermedades, como el cáncer de mama y
cérvico-uterino, de próstata o bien, enfermedades congénitas, diabetes,
obesidad, etcétera.
*SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN.
Es una red de hospitales generales que dan atención a la mayor parte de
necesidades y problemas de salud cuando se requiere hospitalización o atención
de urgencias. Se organizan en cuatro especialidades: medicina interna, cirugía,
pediatría y gineco-obstetricia; así como los servicios de urgencias, admisión,
hospitalización, banco de sangre, central de esterilización y equipos,
quirófanos, farmacia, consulta externa, entre otros.
Además de contar con subespecialidades como dermatología, neurología,
cardiología, geriatría, cirugía pediátrica, etcétera.
Es donde se resuelven la mayoría de los problemas de hospitalización del
país y concentración de médicos especialistas.
*TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.
Son hospitales de “alta” especialidad, cuyas subespecialidades y equipos
no tienen en el segundo nivel de atención. Pueden estar especializados en un
campo específico, como los Institutos Nacionales de Cancerología, Cardiología,
Neurología y Neurocirugía, Pediatría, Perinatología, Enfermedades
respiratorias, Geriatría y Rehabilitación. Teniendo una enorme demanda y
saturación por parte de los pacientes que deben esperar en periodos de tiempo
extensos para que los atiendan.
La atención de problemas de salud que requieren mayor conocimiento o
tecnología específica sólo se encuentran en este nivel, por lo que, también
desempeñan la función de la enseñanza e investigación en Salud en coordinación
con el Instituto Nacional de Salud Pública.
Algunos hospitales privados entran en este tercer nivel, donde se
atiende a personas de altos recursos que cuentan con costosos seguros médicos o
pueden pagar de forma directa sin afectarse económicamente. Usualmente, estos
hospitales siempre trabajan con fines de lucro y en muy pocas ocasiones
atienden a personas de escasos recursos. Lo que genera una deformación de la
atención médica al practicar y realizar procedimientos innecesarios, cobro
excesivo, excesos de estudios, entre otros.
No obstante las funciones que desempeñan cada uno de los niveles de
atención, las personas no acuden a los servicios de atención primaria o
primer nivel, ya sea que consideren que no se les brinda la atención adecuada
a su padecimiento o que son indiferentes por lo que prefieren ir a los
servicios de urgencia hasta el último momento en que su malestar o síntoma de
la enfermedad que los aqueja se hace insoportable. Esto que demuestra una falta
de capacidad en la organización de los horarios de atención y el trato del
personal administrativo que incide en la percepción que se forman las personas.
Provocando que la satisfacción de las personas esté ligada a la inversión
en la mejora a la atención recibida o por recibir, lo que permitiría una
relación costo-beneficio positiva, siempre y cuando, no se pierda de vista los
aspectos técnicos de la atención primaria: el seguimientos y control de
padecimientos crónicos como la diabetes e hipertensión, su diagnóstico temprano
y otras patologías, al establecer un vínculo directo con los servicios de
especialidad; así como, los recursos tecnológicos disponibles que no requieran
la presencia física del médico especialista; la implantación del expediente
electrónico y la transmisión en red de los resultados de laboratorios e imagen,
entre otros elementos, que permitan el beneficio a largo plazo tanto para el
sistema de salud como para la población en general.
Con estas observaciones, la necesidad de la participación ciudadano
permitirá el fortalecimiento de la atención primaria, al otorgar espacios para
que los individuos y las organizaciones colaboren con la mejora y diseño de
nuevos modelos de atención que sean más acordes con la población, a
través de los avales ciudadanos (organizaciones de la sociedad civil) que
verificarán la veracidad de la información en cuanto al trato al paciente o
usuario de los servicios de salud, además de aportar sugerencias para
profesionalizar la calidad de la atención y obtener efectos positivos en cada
estado del país.
3.- CUALES SON LOS
REQUISITOS DEL EXPEDIENTE CLINICO
NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO
NDICE
0 Introducción
1 Objetivo
2 Campo de aplicación
3 Referencias
4 Definiciones
5 Generalidades
6 Del expediente
clínico en consulta general y de especialidad
7 De las notas
médicas en urgencias
8 De las notas
médicas en hospitalización
9 De los reportes del
personal profesional y técnico
10 Otros documentos
11 Concordancia con
normas internacionales y mexicanas
12 Bibliografía
13 Vigilancia
14 Vigencia
15 Apéndice A
(Informativo)
0 Introducción
La revisión y
actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los
criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en
la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en
una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de
los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de
Salud.
Los criterios
establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así
como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la
participación comprometida de médicos,
enfermeras y demás personal del área
de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y
amable.
El expediente
clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del
derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información
y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante
los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención
médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como
describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos
acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
1 Objetivo
Esta norma,
establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
2 Campo de
aplicación
Esta norma, es de
observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores
público, social y privado, incluidos los consultorios.
3 Referencias
Para la correcta
interpretación y aplicación de esta norma, es necesario consultar las siguientes
Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan:
4 Definiciones
Para los efectos de esta
norma, se entenderá por:
4.1 Atención médica, al
conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
4.2 Cartas de
consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente o
su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales
se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos,
terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se
ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
4.3 Establecimiento para
la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado,
donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para
internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los
consultorios.
4.4 Expediente clínico,
al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público,
social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del
paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
4.5 Hospitalización, al
servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.
4.6 Interconsulta,
procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en
la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.
4.7 Paciente, a todo
aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
4.8 Pronóstico, al juicio
médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso,
duración, terminación y
secuelas de una enfermedad.
4.9
Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-administrativo entre
establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para
facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar
atención médica oportuna, integral y de calidad.
4.10 Resumen clínico, al
documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos
relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente
clínico.
Deberá tener como mínimo:
padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y
estudios de laboratorio y gabinete.
4.11 Urgencia, a todo
problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una
función y requiera atención inmediata.
4.12 Usuario, a toda
aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención
médica.
5 Generalidades
5.1 Los prestadores de
servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público,
social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente
clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del
cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus
servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado
dicho personal.
5.2 Todo expediente
clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
5.2.1 Tipo, nombre y
domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que
pertenece;
5.2.2 En su caso, la
razón y denominación social del propietario o concesionario;
5.2.3 Nombre, sexo, edad
y domicilio del paciente; y
5.2.4 Los demás que
señalen las disposiciones sanitarias.
5.3 El médico, así como
otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente,
tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma
ética y profesional.
5.4 Los expedientes
clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos
que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de
instituciones del sector público, además de lo establecido en esta norma,
deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin
perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y
beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la
información para la protección de su salud, así como para la protección de la
confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás
disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
Por lo anterior, por
tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán
ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha
del último acto médico.
5.5 Para efectos de
manejo de información, bajo los principios señalados en el numeral anterior,
dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente:
Los datos personales
contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del
paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la
práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.
Cuando se trate de la
publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente
clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o
fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la
autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas
necesarias para que éste no pueda ser identificado.
5.5.1 Datos
proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos
que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en
términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que
resulten aplicables. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando
medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un
médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal;
5.6 Los profesionales de
la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién
ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras
constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son
autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades
judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.
5.7 En los
establecimientos para la atención médica, la información contenida en el
expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el
personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos
que orientan la práctica médica, así como, las disposiciones establecidas en la
Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma y demás
disposiciones jurídicas aplicables.
Sólo será dada a conocer
a las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades
administrativas.
5.8 Las notas médicas,
reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de
esta norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten
aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica,
cuando sea el caso.
5.9 Las notas médicas y
reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del
paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
5.10 Todas las notas en
el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien
la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el
caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
5.11 Las notas en el
expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con
letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
5.12 De manera optativa,
se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un
expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables.
5.13 Los prestadores de
servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, podrán
elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos
mínimos establecidos en esta norma.
5.14 El expediente clínico
se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de
especialidad, urgencias y hospitalización, debiendo observar, además de los
requisitos mínimos señalados en esta norma, los establecidos en las Normas
Oficiales Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9,
3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma, respectivamente. Cuando en un
mismo establecimiento para la atención médica, se proporcionen varios
servicios, deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente, en
donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que
intervenga en su atención.
5.15 El expediente
odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica
ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se
ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral
3.7 de esta norma.
5.16 Para el caso de los
expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se
integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria
independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia
clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los
servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica.
5.17 El registro de la
transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se llevará a cabo de
conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el
numeral 3.1 de esta norma.
5.18 Además de los
documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con:
cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social,
nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar
la información sobre la atención del paciente.
5.19 En los casos en que
medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de
atención médica, invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato en
el expediente clínico.
5.20 Al interior de los
establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema
Nacional de Salud, se podrá evaluar la calidad del expediente clínico, a través
de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar
el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y
de Calidad, incorporado
en esta norma como Apéndice A (Informativo).
5.21 Las personas
físicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en
los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria de los
sectores público, social y privado, en su caso, podrán solicitar la evaluación
de la conformidad respecto de esta norma, ante los organismos acreditados y
aprobados para dicho propósito.
6 Del expediente clínico
en consulta general y de especialidad
Deberá contar con:
6.1 Historia Clínica.
Deberá elaborarla el
personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las
necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular,
deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
6.1.1 Interrogatorio.-
Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico,
antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido
uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas,
de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el
numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar
acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y
tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2 Exploración
física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y
talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y
genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;
6.1.3 Resultados previos
y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4 Diagnósticos o
problemas clínicos;
6.1.5 Pronóstico;
6.1.6 Indicación
terapéutica.
6.2 Nota de evolución.
Deberá elaborarla el
médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo
con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
6.2.1 Evolución y
actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del
tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.2.2 Signos vitales,
según se considere necesario.
6.2.3 Resultados
relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
6.2.4 Diagnósticos o
problemas clínicos;
6.2.5 Pronóstico;
6.2.6 Tratamiento e
indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la
dosis, vía de administración y periodicidad.
6.3 Nota de
Interconsulta.
La solicitud deberá
elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente
clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
6.3.1 Criterios
diagnósticos;
6.3.2 Plan de estudios;
6.3.3 Sugerencias
diagnósticas y tratamiento; y
6.3.4 Los demás que marca
el numeral 7.1 de esta norma.
6.4 Nota de
referencia/traslado.
De requerirse, deberá
elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen
clínico con que se envía al paciente, constará de:
6.4.1 Establecimiento que
envía;
6.4.2 Establecimiento
receptor;
6.4.3 Resumen clínico,
que incluirá como mínimo:
6.4.3.1 Motivo de envío;
6.4.3.2 Impresión
diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas);
6.4.3.3 Terapéutica
empleada, si la hubo.
7 De las notas médicas en
urgencias
7.1 Inicial.
Deberá elaborarla el
médico y deberá contener lo siguiente:
7.1.1 Fecha y hora en que
se otorga el servicio;
7.1.2 Signos vitales;
7.1.3 Motivo de la
atención;
7.1.4 Resumen del
interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
7.1.5 Resultados
relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
7.1.6 Diagnósticos o
problemas clínicos;
7.1.7 Tratamiento y
pronóstico.
7.2 Nota de evolución.
Deberá elaborarla el
médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a
efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma;
7.2.1 En los casos en que
el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por
escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la
nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.
7.3 De
referencia/traslado.
Las notas se llevarán a
efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma.
8 De las notas médicas en
hospitalización
8.1 De ingreso.
Deberá elaborarla el
médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos
siguientes: 8.1.1 Signos vitales;
8.1.2 Resumen del
interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
8.1.3 Resultados de
estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
8.1.4 Tratamiento y
pronóstico.
8.2 Historia clínica.
8.3 Nota de evolución.
Deberá elaborarla el
médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las
notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta
norma.
8.4 Nota de
referencia/traslado.
Las notas se llevarán a
efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma.
8.5 Nota Preoperatoria.
Deberá elaborarla el
cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas
(excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos) y deberá contener como mínimo:
8.5.1 Fecha de la
cirugía;
8.5.2 Diagnóstico;
8.5.3 Plan quirúrgico;
8.5.4 Tipo de
intervención quirúrgica;
8.5.5 Riesgo quirúrgico;
8.5.6 Cuidados y plan
terapéutico preoperatorios; y
8.5.7 Pronóstico.
8.6 Un integrante del
equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la
cirugía, en su caso, podrá utilizar la lista Organización Mundial de la Salud
en esta materia para dicho propósito.
8.7 Nota preanestésica,
vigilancia y registro anestésico.
Se elaborará de
conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el
numeral 3.4 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables.
8.8 Nota postoperatoria.
Deberá elaborarla el
cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un
resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo:
8.8.1 Diagnóstico
preoperatorio;
8.8.2 Operación planeada;
8.8.3 Operación
realizada;
8.8.4 Diagnóstico
postoperatorio;
8.8.5 Descripción de la
técnica quirúrgica;
8.8.6 Hallazgos
transoperatorios;
8.8.7 Reporte del conteo
de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico;
8.8.8 Incidentes y
accidentes;
8.8.9 Cuantificación de
sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;
8.8.10 Estudios de
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios;
8.8.11 Ayudantes,
instrumentistas, anestesiólogo y circulante;
8.8.12 Estado
post-quirúrgico inmediato;
8.8.13 Plan de manejo y
tratamiento postoperatorio inmediato;
8.8.14 Pronóstico;
8.8.15 Envío de piezas o
biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico;
8.8.16 Otros hallazgos de
importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico;
8.8.17 Nombre completo y
firma del responsable de la cirugía.
8.9 Nota de egreso.
Deberá elaborarla el
médico y deberá contener como mínimo:
8.9.1 Fecha de
ingreso/egreso;
8.9.2 Motivo del egreso;
8.9.3 Diagnósticos
finales;
8.9.4 Resumen de la
evolución y el estado actual;
8.9.5 Manejo durante la
estancia hospitalaria;
8.9.6 Problemas clínicos
pendientes;
8.9.7 Plan de manejo y
tratamiento;
8.9.8 Recomendaciones
para vigilancia ambulatoria;
8.9.9 Atención de
factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de
otras sustancias psicoactivas);
8.9.10 Pronóstico;
8.9.11 En caso de
defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en
el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo
estudio de necropsia hospitalaria.
9 De los reportes del
personal profesional y técnico
9.1 Hoja de enfermería.
Deberá elaborarse por el
personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del
establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
9.1.1 Habitus exterior;
9.1.2 Gráfica de signos
vitales;
9.1.3 Ministración de
medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;
9.1.4 Procedimientos
realizados; y
9.1.5 Observaciones.
9.2 De los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
Deberá elaborarlo el
personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:
9.2.1 Fecha y hora del
estudio;
9.2.2 Identificación del
solicitante;
9.2.3 Estudio solicitado;
9.2.4 Problema clínico en
estudio;
9.2.5 Resultados del
estudio;
9.2.6 Incidentes y
accidentes, si los hubo;
9.2.7 Identificación del
personal que realizó el estudio;
9.2.8 Nombre completo y
firma del personal que informa.
10 Otros documentos
Además de los documentos
mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros
del ámbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal
médico, técnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del
expediente clínico:
10.1 Cartas de
consentimiento informado.
10.1.1 Deberán contener
como mínimo:
10.1.1.1 Nombre de la
institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
10.1.1.2 Nombre, razón o
denominación social del establecimiento;
10.1.1.3 Título del
documento;
10.1.1.4 Lugar y fecha en
que se emite;
10.1.1.5 Acto autorizado;
10.1.1.6 Señalamiento de
los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;
10.1.1.7 Autorización al
personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del
acto autorizado,
atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
10.1.1.8 Nombre completo
y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su
estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá
asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se
encuentre presente, del tutor o del representante legal;
10.1.1.9 Nombre completo
y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento
para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos
del médico tratante.
10.1.1.10 Nombre completo
y firma de dos testigos.
10.1.2 Los eventos
mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán:
10.1.2.1 Ingreso
hospitalario;
10.1.2.2 Procedimientos
de cirugía mayor;
10.1.2.3 Procedimientos
que requieren anestesia general o regional;
10.1.2.4 Salpingoclasia y
vasectomía;
10.1.2.5 Donación de
órganos, tejidos y trasplantes;
10.1.2.6 Investigación
clínica en seres humanos;
10.1.2.7 Necropsia
hospitalaria;
10.1.2.8 Procedimientos
diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo;
10.1.2.9 Cualquier
procedimiento que entrañe mutilación.
10.1.3 El personal de
salud podrá obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstas
en el numeral 10.1.2, cuando lo estime pertinente, sin que, para ello sea
obligatorio el empleo de formatos impresos.
10.1.4 En los casos de
urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley
General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica.
10.2 Hoja de egreso
voluntario.
10.2.1 Documento por
medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante
legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que
dicho acto pudiera originar;
10.2.2 Cuando el egreso
sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la hoja se elaborará
conforme a lo dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de la Ley General de
Salud en materia de prestación de servicios de atención médica y relevará de
responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En el caso de egreso
voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la
atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza.
10.2.3 Deberá elaborarla
el médico y deberá contener como mínimo los siguientes datos:
10.2.3.1 Nombre y
domicilio del establecimiento;
10.2.3.2 Fecha y hora del
egreso;
10.2.3.3 Nombre completo
del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y
firma de quien solicita el egreso;
10.2.3.4 Resumen clínico
que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3 de esta norma;
10.2.3.5 Medidas
recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de
factores de riesgo;
10.2.3.6 En su caso,
nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva;
10.2.3.7 Nombre completo
y firma del médico que emite la hoja; y
10.2.3.8 Nombre completo
y firma de dos testigos.
10.3 Hoja de notificación
al Ministerio Público.
En casos en los que sea
necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de
notificación deberá contener:
10.3.1 Nombre, razón o
denominación social del establecimiento notificador;
10.3.2 Fecha de
elaboración;
10.3.3 Identificación del
paciente;
10.3.4 Acto notificado;
10.3.5 Reporte de
lesiones del paciente, en su caso;
10.3.6 Agencia del
Ministerio Público a la que se notifica; y
10.3.7 Nombre completo y
firma del médico que realiza la notificación.
10.4 Reporte de causa de
muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
La realizará el médico de
conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en el
numeral 3.10, de esta norma.
10.5 Notas de defunción y
de muerte fetal.
Deberá elaborarla el
médico facultado para ello.
10.6 Todas las notas a
que se refiere el presente apartado deberán contener:
10.6.1 Un encabezado con
fecha y hora;
10.6.2 El nombre completo
y firma de quien la elabora.
11 Concordancia con
normas internacionales y mexicanas
Esta norma concuerda con
normas internacionales ni mexicanas.
12 Bibliografía
12.1 Alianza Mundial para
la Seguridad del Paciente. La Cirugía Segura Salva Vidas, WHO/IER/PSP/,
Francia, 2008.
12.2 Aguirre Gas Héctor.
Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social,
México. 1997.
12.3 Carta de los
Derechos Generales de los Pacientes. Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
12.4 Consentimiento
Válidamente Informado, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 1a. Edición, México, D.F. 2004.
12.5 Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA.
Correlation of patient entry rates and physician documentation errors in
dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg. Med.
15 (2): 115-7; Mar. 1997.
12.6 Estudio analítico
del expediente clínico, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de
México, 1997.
12.7 La Historia Clínica,
en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario. Asociación Española de
Derecho Sanitario. Madrid, España. 2000. Pág. 11 y s.s
12.8 Ley General de
Salud.
12.9 Manual de
Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. Dirección
General de Regulación de Servicios de Salud, 1995.
12.10 Reglamento de la
Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica.
12.11 Reglamento Interior
de la Secretaría de Salud.
12.12 Tabak-N, Ben-Or-T. Juridic and medical
nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law.
1995; 14 (3-4): 275-82.
13 Vigilancia
La vigilancia de la
aplicación de esta norma, corresponde a la Secretaría de Salud y a los
gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas
competencias.
14 Vigencia
Esta norma, entrará en
vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su publicación
en el Diario Oficial de la Federación.
TRANSITORIO.- La entrada
en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma Oficial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de la
Federación el 30 de septiembre de 1999 y su modificación publicada el 22 de
agosto de 2003 en el mismo órgano oficial de difusión.
Sufragio Efectivo. No
Reelección.
México, D.F., a 29 de
junio de 2012.- El Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud y
Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación,
Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, Germán Enrique Fajardo Dolci.-
Rúbrica.
APENDICE A (Informativo)
Modelo de Evaluación del
Expediente Clínico Integrado y de Calidad
|
CALIDAD DE LOS
CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO
|
|
|
DI
|
INTEGRACION DEL
EXPEDIENTE
|
|
1.
|
Existe el expediente
clínico solicitado
|
|
2.
|
Tiene un número único
de identificación
|
|
3.
|
Se incorpora un índice
guía en las carpetas
|
|
4.
|
Los documentos están
secuencialmente ordenados y completos
|
|
5.
|
Escrito con letra
legible en lenguaje técnico médico
|
|
6.
|
Sin abreviaturas,
tachaduras y enmendaduras
|
|
7.
|
Se anexa la lista de
verificación para las intervenciones quirúrgicas
|
|
D2
|
HISTORIA CLINICA
|
|
1.
|
Ficha de Identificación
|
|
2.
|
Antecedentes heredo
familiares
|
|
3.
|
Antecedentes personales
no patológicos
|
|
4.
|
Antecedentes personales
patológicos
|
|
5.
|
Padecimiento actual
|
|
6.
|
Interrogatorio por
aparatos y sistemas
|
|
7.
|
Exploración física
(habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
extremidades y genitales)
|
|
8.
|
Resultados previos y
actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
|
|
9.
|
Terapéutica empleada y
resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
|
|
10.
|
Diagnóstico(s) o
problemas clínicos
|
|
11.
|
Nombre completo, cédula
profesional y firma del médico
|
|
D3
|
EN GENERAL DE LAS NOTAS
MEDICAS
NU NE NT NI NPE-O NPE-A
NP0-Q NPO-A
|
|
1.
|
Nombre del paciente
|
|
2.
|
Fecha y hora de
elaboración
|
|
3.
|
Edad y sexo
|
|
4.
|
Signos vitales (Peso,
talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
temperatura)
|
|
5.
|
Resumen del
interrogatorio
|
|
6.
|
Exploración física
|
|
7.
|
Resultado de estudios
de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
|
|
8.
|
Diagnóstico(s) o
problemas clínicos
|
|
9.
|
Plan de estudio y/o
Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
|
|
10.
|
Pronóstico
|
|
11.
|
Nombre completo, cédula
profesional y firma del médico
|
|
D4
|
ESPECIFICACIONES DE LAS
NOTAS MEDICAS (D4-D11)x
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
|
|
12.
|
Motivo de la consulta
|
|
13.
|
Estado mental del
paciente
|
|
14.
|
Se menciona destino de
paciente después de la atención de urgencias
|
|
15.
|
Se precisan los
procedimientos en el área de urgencias
|
|
D5
|
NOTAS DE EVOLUCION (NE)
|
|
12.
|
Existencia de nota
médica por turno
|
|
13.
|
Evolución y
actualización de cuadro clínico
|
|
D6
|
NOTAS DE
REFERENCIA/TRASLADO (NT)
|
|
12.
|
Motivo de envío
|
|
13.
|
Establecimiento que
envía y establecimiento receptor
|
|
14.
|
Nombre del médico
responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia
|
|
D7
|
NOTAS DE INTERCONSULTA
|
|
12.
|
Criterio diagnóstico
|
|
13.
|
Sugerencias
diagnósticas y de tratamiento
|
|
14.
|
Motivo de la consulta
|
|
D8
|
NOTA PRE-OPERATORIA
(NPE-O)
|
|
12.
|
Fecha de la cirugía a
realizar
|
|
13.
|
Diagnóstico
pre-operatorio
|
|
14.
|
Plan quirúrgico
|
|
15.
|
Riesgo quirúrgico
|
|
16.
|
Cuidados y plan
terapéutico preoperatorio
|
|
D9
|
NOTA PRE-ANESTESICA
(NPE-A)
|
|
12.
|
Evaluación clínica del
paciente
|
|
13.
|
Tipo de anestesia
|
|
14.
|
Riesgo anestésico
|
|
D10
|
NOTA POST-OPERATORIA
(NPEO-Q)
|
|
12.
|
Operación planeada
|
|
13.
|
Operación realizada
|
|
14.
|
Diagnóstico
post-operatorio
|
|
15.
|
Descripción de la
técnica quirúrgica
|
|
16.
|
Hallazgos
transoperatorios
|
|
17.
|
Reporte de gasas y
compresas
|
|
18.
|
Incidentes y accidentes
|
|
19.
|
Cuantificación de
sangrado
|
|
20.
|
Resultados e
interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico
transoperatorios
|
|
21
|
Estado post-quirúrgico
inmediato
|
|
22.
|
Plan manejo y
tratamiento post-operatorio inmediato
|
|
23.
|
Envío de piezas y
biopsias quirúrgicas para examen macroscópico
|
|
D11
|
NOTA POST-ANESTESICA
(NPO-A)
|
|
12.
|
Medicamentos utilizados
|
|
13.
|
Duración de la
anestesia
|
|
14.
|
Incidentes y accidentes
atribuibles a la anestesia
|
|
15.
|
Cantidad de sangre o
soluciones aplicadas
|
|
16.
|
Estado clínico del
enfermo a su egreso de quirófano
|
|
17.
|
Plan manejo y
tratamiento inmediato
|
|
D12
|
NOTA DE EGRESO
|
|
1.
|
Nombre del paciente
|
|
2.
|
Edad y sexo
|
|
3.
|
Fecha y hora de
elaboración
|
|
4.
|
Signos vitales (peso,
talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura)
|
|
5.
|
Fecha y hora del
ingreso/egreso hospitalario
|
|
6.
|
Días de estancia en la
unidad
|
|
7.
|
Se identifica si es
reingreso por la misma afección en el año
|
|
8.
|
Diagnóstico(s) de
ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios
|
|
9.
|
Resumen de la evolución
y el estado actual
|
|
10.
|
Manejo durante la
estancia hospitalaria
|
|
11.
|
Diagnóstico(s)
final(es)
|
|
12.
|
Fecha y hora de
procedimientos realizados en su caso
|
|
13.
|
Motivo de egreso
(máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)
|
|
14.
|
Problemas clínicos pendientes
|
|
15.
|
Plan de manejo y
tratamiento
|
|
16.
|
Recomendaciones para la
vigilancia ambulatoria
|
|
17.
|
Nombre completo, cédula
profesional y firma del médico
|
|
D13
|
HOJA DE ENFERMERIA
|
|
1.
|
Identificación del
paciente
|
|
2.
|
Hábitus exterior
|
|
3.
|
Gráfica de signos vitales
|
|
4.
|
Ministración de
medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)
|
|
5.
|
Procedimientos
realizados
|
|
6.
|
Valoración del dolor
(localización y escala)
|
|
7.
|
Nivel de riesgo de
caídas
|
|
8.
|
Observaciones
|
|
9.
|
Nombre completo y firma
de quien elabora
|
|
D14
|
DE LOS SERVICIOS
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO
|
|
1.
|
Fecha y hora del
estudio
|
|
2.
|
Estudio solicitado
|
|
3.
|
Problema clínico en
estudio
|
|
4.
|
Especifica incidentes o
accidentes
|
|
5.
|
Descripción de
resultados e interpretación por el médico tratante (excepto estudios
histopatológicos)
|
|
6.
|
Nombre completo y firma
del médico
|
|
D15
|
REGISTRO DE LA
TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES
|
|
1.
|
Cantidad de unidades,
volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus
componentes transfundidos
|
|
2.
|
Fecha y hora de inicio
y finalización de la transfusión
|
|
3.
|
Control de signos
vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la
transfusión
|
|
4.
|
En caso de reacciones
adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los
procedimientos para efecto de la investigación correspondiente
|
|
5.
|
Nombre completo y firma
del médico que indicó la transfusión, así como del personal de salud
encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión
|
|
D16
|
TRABAJO SOCIAL (EN SU
CASO)
|
|
1.
|
Se integra copia en el
expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social
|
|
2.
|
Nombre completo y firma
del médico
|
|
D17
|
CARTA DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO*
|
|
1.
|
Nombre de la
Institución a la que pertenece el establecimiento médico
|
|
2.
|
Nombre o razón social
del establecimiento médico
|
|
3.
|
Título del documento
|
|
4.
|
Lugar y fecha
|
|
5.
|
Acto autorizado
|
|
6.
|
Señalamiento de los
riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
|
|
7.
|
Autorización al
personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del
acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
|
|
8.
|
Nombre y firma de la
persona que otorga la autorización*
|
|
9.
|
Nombre y firma de los
testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que
produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o
mental del paciente)
|
|
10.
|
Nombre completo y firma
de quien realiza el acto autorizado
|
|
11.
|
Se elaboran tantos consentimientos
como eventos médicos lo ameritan
|
|
* En caso de
incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el
familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá
bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital
dejando por escrito constancia en el expediente clínico.
|
|
|
D18
|
HOJA DE EGRESO
VOLUNTARIO
|
|
1.
|
Nombre y dirección del
establecimiento
|
|
2.
|
Nombre del paciente
|
|
3.
|
Fecha y hora del alta
hospitalaria
|
|
4.
|
Nombre completo, edad, parentesco
y firma de quien solicita el alta voluntaria
|
|
5.
|
Resumen clínico
|
|
6.
|
Medidas recomendadas
para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de
riesgo
|
|
7.
|
En su caso, nombre
completo y firma del médico
|
|
8.
|
Nombre completo y firma
de los testigos
|
|
D19
|
HOJA DE NOTIFICACION AL
MINISTERIO PUBLICO
|
|
1.
|
Nombre, razón o
denominación social del establecimiento notificador
|
|
2.
|
Fecha de elaboración
|
|
3.
|
Identificación del
paciente
|
|
4.
|
Acto notificado
|
|
5.
|
Reporte de lesiones del
paciente en su caso
|
|
6.
|
Agencia del ministerio
público a la que se notifica
|
|
7.
|
Nombre completo, cédula
profesional y firma del médico que realiza la notificación
|
|
8.
|
Reporte de causa de
muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
|
|
D20
|
NOTA DE DEFUNCION Y DE
MUERTE FETAL
|
|
1.
|
Se integra copia en el
Expediente Clínico
|
|
2.
|
Nombre completo, cédula
profesional y firma de quien lo elabora
|
|
3.
|
Fecha y hora de
elaboración
|
|
D21
|
ANALISIS CLINICO
|
|
1.
|
Existe congruencia
clínico-diagnóstica
|
|
2.
|
Existe congruencia diagnóstico-terapéutica
|
|
3.
|
Existe congruencia
diagnóstico-pronóstico
|
4.- REQUISITOS DEL
CONSENTIMIENTO INFORMADO (RAZONADO)
¿Cuáles
son los requisitos legales de un consentimiento informado?
Los estados
han desarrollado leyes de consentimiento informado para regir ciertos tipos de
comunicación entre los proveedores de salud y los pacientes. Estas leyes
especifican los tipos de información que los pacientes tienen que recibir para
tomar decisiones basadas en la información sobre recibir atención médica,
estudios de diagnóstico o tratamiento.
Estas leyes
aplican a médicos y algunas veces al personal de enfermería en los Estados
Unidos, y varían de un estado a otro. Algunos estados cuentan con leyes muy
específicas sobre ciertas situaciones. Por ejemplo, algunos estados cuentan con
ciertas leyes sobre los estudios clínicos (estudios científicos de nuevos
tratamientos prometedores). Otra diferencia es que algunos estados exigen
solamente información “razonable”, mientras que otros requieren una “divulgación
completa y detallada de la información”“ ”(una divulgación requiere que
la información sea revelada). Puede que quiera verificar en su estado la
información sobre las leyes correspondientes; refiérase a la sección “¿Cómo puedo
aprender más al respecto?”
Por lo
general, en un consentimiento informado se asume que usted está legalmente en
facultad de tomar sus propias decisiones. Si no lo está, la persona que está
legalmente autorizada a tomar las decisiones por usted pasa por el mismo
proceso en representación suya (refiérase a la sección a continuación “¿Quién
además del paciente puede dar consentimiento?”).
Para que el
consentimiento tenga validez, tiene que entenderse la información brindada. La
responsabilidad es compartida con el paciente, pues no es hasta que usted como
paciente hace preguntas a su médico, cuando éste se entera de sus dudas. El
paciente tendrá la oportunidad de revisar la información y hacer preguntas.
Finalmente,
en el consentimiento informado se asume que cuando usted toma una decisión no
está bajo presión, sino que se siente en la libertad de decidir basándose en lo
que usted considera que es lo mejor para usted.
Por lo
general, se requiere que el consentimiento informado para un estudio clínico
sea más detallado y riguroso que el consentimiento para un procedimiento o
tratamiento médico convencional. Esto se debe a que existe una probabilidad
mayor de efectos desconocidos con los tratamientos nuevos, y resulta aún más
importante que usted conozca estas posibilidades (refiérase a la sección “¿Cuál es la
diferencia entre el consentimiento informado para un estudio clínico o un
estudio de investigación y el que se usa para el tratamiento convencional?”).
Para
aprender más sobre los estudios clínicos, refiérase a nuestro documento Estudios
clínicos: lo que usted necesita saber, el cual puede consultar en nuestro sitio Web o
nos puede llamar para solicitar una copia gratuita. También puede ver nuestro
video disponible en inglés titulado Exploring the
Options: Clinical Trials.
5.- QUE ES UN
CONSENTIMIENTO
Se conoce como consentimiento al acto y resultado de consentir
(es decir, aprobar la concreción de algo, condescender, tener por cierto algo,
otorgar, permitir, etc). La idea de consentimiento, de acuerdo al significado
del término, implica admitir,
tolerar o soportar una determinada condición. Por ejemplo: “Voy a ir a la Justicia ya que la
operación se concretó sin mi consentimiento”, “Juan está a la espera del
consentimiento del dueño para vender las acciones”, “Puedes casarte con él, hija, tienes
mi consentimiento”.
En este sentido, podemos utilizar
como ejemplo una película que vio la luz en la década de los años 90 y que
lleva por título “Sin su consentimiento”. Un drama estadounidense este que gira
entorno a la situación tan trágica que sufre una mujer. Y es que la misma es
víctima de una violación por parte de alguien de su entorno, lo que le llevará
a denunciarlo pero también a sentirse más ultrajada aún ante la justicia cuando
tenga que demostrar que en ningún momento esa relación íntima fue consentida
por ella.
En el campo de la literatura también
encontramos trabajos que, de un modo u otro, giran entorno al término que
estamos abordando. Así, por ejemplo, está el libro titulado “Con el
consentimiento del cuerpo: diario de una futura madre”.
En el año 2004 fue cuando vio la luz
dicha narración que está realizada por los
autores Therese Bertherat, Marie Bertherat y Paule Brung. Con ella lo que se
persigue es que las féminas que se encuentran en estado de buena esperanza
aprendan una serie de ejercicios y movimientos para preparar su cuerpo para el
parto y facilitar así el nacimiento de su futuro bebé.
Para el ámbito del derecho, el consentimiento se
entiende como la voluntad
manifiesta (ya sea de carácter tácito o expreso) de un mínimo
de dos individuos para aceptar y reconocer obligaciones y derechos de diversa
índole. Respecto a un contrato, el consentimiento es la conformidad que las
partes involucradas expresan en relación a sus contenidos.
Claro que para que el consentimiento
sea válido desde el punto de vista jurídico, es necesario que se cumplan
ciertos requisitos. El sujeto, como primer punto, debe tener capacidad de obrar
(por eso, en muchos casos los menores de edad y los discapacitados mentales no
pueden dar consentimiento).
El consentimiento, por otra parte,
no es válido cuando se consigue a través del uso de la fuerza o intimidación, o cuando se detecta
un error grave en la apreciación de los hechos.
El derecho civil requiere
consentimientos tanto para formalizar contratos como para contraer diferentes
obligaciones o derechos (como el matrimonio). En el ámbito del derecho penal, el consentimiento
suele ser contemplado como un atenuante ante la responsabilidad que se deriva
de una acción punible (el demandado alega que la acción en cuestión fue
realizada con el consentimiento del demandante).
El consentimiento informado, por último, es
un procedimiento de la medicina mediante el cual el
paciente expresa que se somete libremente a un tratamiento o estudio y que
comprende los riesgos y beneficios que éste implica.
Este tipo de consentimiento se hace
especialmente patente y necesario cuando los profesionales sanitarios tienen
que llevar a cabo intervenciones que suponen un grave peligro para el paciente.
No obstante, hay situaciones en las que aquel se obvia como es el caso de que
el enfermo en cuestión pueda poner en peligro la salud pública y necesite
internarse y estar en cuarentena.
QUE ES TACITO Y QUE ES EXPRESO ??
Artículo 1803. El
consentimiento puede ser expreso o tácito. Es expreso cuando se manifiesta
verbalmente, por escrito o por signos inequívocos. El tácito resultará de
hechos o de actos que lo presupongan o que autoricen a presumirlos, excepto en
los casos en que por ley o por convenio la voluntad deba manifestarse
expresamente.
Tácito proviene del latín tacitus
que, a su vez, deriva del verbo tacere
(“callar”).
Este adjetivo permite nombrar a alguien silencioso o callado,
y a aquello que
no se percibe o que no se dice formalmente, de modo tal que se infiere o se
supone.
En gramática, el sujeto conocido como tácito, omitido o implícito,
no posee una representación expresa en la oración, sino que se da a entender a
traves de ciertos elementos de tipo contextual. En otras palabras, no resulta necesaria su presencia ya
que el resto de los componentes y los datos previamente aportados al lector o
interlocutor son suficientes para que éste comprenda de quién se está hablando.
Hay ocasiones en las que aquello que se entiende como tácito puede resultar
equivocado. En esos casos, es necesario un cierto contexto en el cual situar la
información, para poder hallar esos
matices que, aunque sutiles, tienen el potencial de alterar el significado
considerablemente.
Cornelio
Tácito o Cornelius Tacitus
(55–120), por otra parte,
fue un senador, cónsul y gobernador romano. Tácito se destacó tanto por su carrera
política como por sus habilidades como orador e historiador.
Marco
Claudio Tácito (200–276) fue un cónsul
emperador romano que, pese a sus propias afirmaciones, no tenía ningún tipo de
parentesco con Cornelio
Tácito. Sólo estuvo seis meses en el poder hasta que lo
sorprendió la muerte y fue sucedido por su hermano Floriano.
El
conocimiento tácito
El conocimiento tácito
está formado por una serie de costumbres y aspectos propios de la cultura que generalmente no pueden ser explicados, reconocidos o
transmitidos. Esto supone que los seres humanos conocemos más de lo que podemos
afirmar o compartir. Se trata de nociones informales, personales o sociales,
difíciles de poner en palabras de manera sistematizada, de exteriorizar a
través de los medios convencionales.
Este concepto fue desarrollado por Michael Polanyi, un científico y
filósofo nacido en el año 1891 en la actual Hungría. En su libro “Conocer y
ser“, publicado en 1969, describió el conocimiento tácito como un proceso, y no como un tipo de conocimiento. A pesar de ello,
dado el nombre de su teoría, se lo suele definir de esta última forma.
Cabe
mencionar que no existe una manera universal de definir el conocimiento tácito.
Según los estudios realizados en gestión del conocimiento (un concepto que se
aplica en las organizaciones con el objetivo de transferir el conocimiento
desde su origen hasta el lugar en el cual será utilizado), el conocimiento
tácito puede estar formado por:
* conocimiento de tipo
contextual o de la ecología, como pueden ser los conceptos geográficos y
físicos que no podemos medir o explicar, rasgos característicos
del comportamiento de otros seres vivos, etcétera;
* la habilidad para
comprender un texto, analizar y visualizar ideas, resolver problemas.
Dos puntos fundamentales para la
formación del conocimiento tácito son la imaginación y la intuición,
dado que cuando trabajan en base a la percepción de la realidad, generan una serie de deducciones y
herramientas cognitivas que resultan propias a cada individuo y muy difíciles
de transmitir a los demás.
La
razón de tal dificultad para expresar el conocimiento tácito reside en que se
crea en cada persona, tomando en cuenta sus necesidades, su nivel intelectual,
sus miedos, sus expectativas. Esto se puede apreciar especialmente en el
aprendizaje autodidacta: de forma opuesta a la educación tradicional (que
propone un modelo rígido, igual para todos) quien aprende por su cuenta tiene
absoluta libertad para organizar sus estudios, y lo hace basándose en su propia
intuición, entendiendo a cada
paso aquellos conceptos que se acercan más a su cultura y sus conocimientos
previos.
6.- CUALES SON LOS REQUISITOS DE UN CERTIFICADO
Requisitos para la validez de un
Certificado Médico
Una consulta frecuente
entre los empleadores se relaciona con la validez y los requisitos que deben
presentar los certificados médicos para que sean considerados válidos y
justifiquen la ausencia del trabajador.
En este sentido la ley
17.132 en su artículo 19, inciso 7 dispone que: “Los profesionales que ejerzan
la medicina están, sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones
legales vigentes, obligados a:…7º) prescribir o certificar en formularios que
deberán llevar impresos en castellano su nombre, apellido, profesión, número de
matrícula, domicilio y número telefónico cuando corresponda. Sólo podrán
anunciarse cargos técnicos o títulos que consten registrados en la Secretaría
de Estado de Salud Pública en las condiciones que se reglamenten. Las
prescripciones y/o recetas deberán ser manuscritas, formuladas en castellano,
fechadas y firmadas.”
Con lo cual, los certificados para tenerse por validos
deberían contener los datos mencionados anteriormente, y además para justificar
el día de ausencia deberían indicar la prescripción del reposo al trabajador.
Sin perjuicio de ello, La LCT no indica la obligación del
trabajador a presentar certificados médicos, y por ende no dispone las
condiciones mínimas que debe presentar este certificado, con lo cual, salvo que
pudiese acreditarse el carácter apócrifo de este, se podría tener por valido el
certificado médico emitido por un profesional matriculado, que indique el
reposo del trabajador.
La ley de contrato de trabajo, no dispone a cargo del
trabajador la obligación de presentar certificados médicos, sino simplemente
conforme surge del Art. 209 de la LCT, con el simple hecho de comunicar al
empleador su situación de salud dentro de la primera jornada, el día se
encontraría justificado.
Si, del Art. 210 de la LCT se desprende que el trabajador
deba someterse a la revisión médica que disponga el empleador, por lo que es
usual que se disponga por parte del empleador, la entrega de certificados
médicos en reemplazo o como elemento conjunto de la revisión médica.
Para lo cual, en caso de pretender el empleador que el
trabajador acompañe dichos certificados, debería comunicar con antelación y por
escrito en el reglamento de la empresa, las obligaciones y forma de proceder en
caso de enfermedad, debiendo por la facultad de dirección y la revisión del
Art. 210, someterse el trabajador a la revisión y procedimiento lógico que fije
el empleador.-
7.- CUALES SONLOS
REQUISITOS DE UNA RECETA MÉDICA
De acuerdo al Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
ARTICULO 64.- Las
recetas médicas expedidas a usuarios deberán tener el nombre del médico, el
nombre de la institución que les hubiere expedido el título profesional, el
número de la cédula profesional emitido por las autoridades educativas
competentes, el domicilio del establecimiento y la fecha de su expedición.
ARTICULO 65.- Las
recetas expedidas por especialistas de la medicina, además de lo mencionado en
el artículo anterior, deberán contener el número de registro de especialidad,
emitido por la autoridad competente.
En el Reglamento de Insumos para la Salud:
ARTÍCULO 28. La
receta médica es el documento que contiene, entre otros elementos, la
prescripción de uno o varios medicamentos y podrá ser emitida por:
I. Médicos;
II. Homeópatas;
III. Cirujanos dentistas;
IV. Médicos veterinarios, en el área de su
competencia;
V. Pasantes en servicio social, de cualquiera
de las carreras anteriores, y
VI. Enfermeras y parteras.
Los profesionales a que se refiere el
presente artículo deberán contar con cédula profesional expedida por las
autoridades educativas competentes. Los pasantes, enfermeras y parteras podrán
prescribir ajustándose a las especificaciones que determine la Secretaría.
ARTÍCULO 29. La
receta médica deberá contener impreso el nombre y el domicilio completos y el
número de cédula profesional de quien prescribe, así como llevar la fecha y la
firma autógrafa del emisor.
ARTÍCULO 30.El
emisor de la receta al prescribir, indicará la dosis, presentación, vía de
administración, frecuencia y tiempo de duración del tratamiento.
ARTÍCULO 31. El
emisor de la receta prescribirá los medicamentos de conformidad con lo
siguiente:
I. Cuando se trate de los incluidos en el
Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables a que hace referencia el
artículo 75 de este ordenamiento, deberá anotar la Denominación Genérica y, si
lo desea, podrá indicar la Denominación Distintiva de su preferencia, y
II. En el caso de los que no estén incluidos
en el Catálogo referido en la fracción anterior, podrá indistintamente expresar
la Denominación Distintiva o conjuntamente las Denominaciones Genérica y
Distintiva.
Cuando en la receta se exprese la
Denominación Distintiva del medicamento, su venta o suministro deberá ajustarse
precisamente a esta denominación y sólo podrá sustituirse cuando lo autorice
expresamente quien lo prescribe.
ARTÍCULO 32. La
prescripción en las instituciones públicas se ajustará a lo que en cada una de
ellas se señale, debiéndose utilizar en todos los casos únicamente las
denominaciones genéricas de los medicamentos incluidos en el Cuadro Básico de Insumos
para el primer nivel o en el Catálogo de Insumos para el segundo y tercer
nivel. Por excepción, y con la autorización que corresponda, podrán
prescribirse otros medicamentos.
Fuente(s):
Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
Ley General de Salud, Capítulo I, Artículo 83
Reglamento de Insumos para la Salud.
Ley General de Salud, Capítulo I, Artículo 83
Reglamento de Insumos para la Salud.
8.- CUALES SON LOS
REQUISITOS DE UNA CONSTANCIA
La
constancia o certificado médico es un documento expedido por un profesional de
la salud con cedula profesional, en el cual, se registra el estado de salud de
un paciente.
El certificado médico puede estar basado en diferentes pruebas, prácticas o partes fisiológicas dependiendo el caso para el que sea requerido.
El certificado médico puede estar basado en diferentes pruebas, prácticas o partes fisiológicas dependiendo el caso para el que sea requerido.
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